ابر چالش‌های وزیر بهداشت آینده؛ چه کسی بر صندلی وزارت می‌نشیند

نظام سلامت ایران سالهاست با چالش‌ها و بحران‌های بزرگی مواجه است. کمبود منابع پایدار مالی، بحران نابسامانی نیروی انسانی، کیفیت پایین خدمات سلامت به خصوص در بخش دولتی، هزینه‌های بالای خدمات سلامت در بخش خصوصی، ضعف پوشش بیمه‌ها، فرسودگی ناوگان خدمات رسانی، فقدان دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت، تبعیض و عادلانه نبودن پرداخت‌ها در بین کادر درمان، نبود یک ساختار و سیستم تعریف شده در نظام سلامت که مورد اجماع همگان باشد، تبعات ادغام آموزش پزشکی در نظام خدمات درمانی، چالش کمبود و نارضایتی نیروی انسانی و بهره‌وری بسیار پایین نظام سلامت بخشی از فضای این نظام ناکارآمد را نشان می‌دهد.

حاصل این بی‌نظمی در نظام سلامت، این شده که مردم از کیفیت و کمیت خدمات سلامت به شدت ناراضی هستند. در بسیاری از موارد یا به خدمات مناسب دسترسی ندارند یا برای دریافت خدمات مناسب باید مسافت طولانی را بین شهرها طی کنند. مدتهای طولانی در صف و نوبت بمانند تا بتوانند خدمات مناسب بهداشتی و درمانی دریافت کنند یا برای رفع مشکل خود به پرداخت‌های غیر قانونی و به اصطلاح زیرمیزی تن دهند.

از طرفی بسیاری از کارکنان نظام سلامت در گروه پزشکی، پرستاری، مامایی و نیروهای پیراپزشکی از وضعیت معیشتی خود و بی عدالتی در پرداختها به شدت ناراضی هستند و از هر فرصتی برای خروج از این سیستم یا حتی مهاجرت استفاده می‌کنند.

نبود یک ساختار تعریف شده برای نظام سلامت در ایران، کمبود و نابسامانی منابع مالی و انسانی، تبعات ادغام آموزش پزشکی در خدمات سلامت و بی عدالتی و تبعیض مهمترین بحران‌های نظام سلامت در ایران است

منابع مالی نظام سلامت در بین دستگاهها و نهادهای مختلف پراکنده است، بیمه‌ها فقط بخشی از این منابع را در اختیار دارند، بخشی در خارج از بیمه‌ها در اختیار وزارت بهداشت است و بخش دیگری از منابع نظام سلامت نیز در سایر نهادهای حاکمیتی است به همین علت بخش مهمی از این اعتبارات به هدر می‌رود و کسی هم پاسخگوی این هرز منابع ملی نیست.

ساختار نظام سلامت به هم ریخته است، معلوم نیست نظام سلامت ایران دولتی است یا خصوصی، سیستم سلامت ملی است یا بیمه‌ای، سهم و جایگاه بخش خصوصی و غیر دولتی در سیستم ارائه خدمات سلامت چقدر است؟ وزارت بهداشت تا کجا توان استخدام و تامین منابع انسانی را دارد، وزارت بهداشت سیاست‌گذار و تنظیم کننده و ناظر است یا ارائه دهنده خدمات، بیمه‌ها چقدر در مدیریت کلان منابع سلامت نقش دارند و .. .

انتظار از رئیس جمهور پزشک

در چنین شرایطی دولت چهاردهم آماده ورود به عرصه فعالیت است. دولتی که سکاندار آن یک پزشک فوق تخصص و وزیر اسبق بهداشت و درمان است. مردی که اگر به قول خودش در همه حوزه‌ها به دنبال کارشناس و متخصص است در این حوزه خود کارشناس و صاحب نظر است. او اولین وزیر بهداشت ایران است که طرح ملی پزشکی خانواده را اجرا کرد. طرحی که با وجود تاکید بر اجرای آن در برنامه‌های توسعه چهارم، پنجم و ششم هرگز در سطح کشور اجرا نشد و به قول دکتر پزشکیان بعد از دوره وزارت او رها شد.

کارنامه و مسئولیت‌های سابق دکتر پزشکان در حوزه سلامت باعث می‌شود، بیشترین انتظار تغییر و اصلاح در کشور از او در حوزه نظام سلامت باشد. مردم انتظار دارند حداقل در این حوزه شاهد اصلاحات اساسی و افزایش رضایتمندی باشند، سلامت در اولویت دولت قرار بگیرد، منابع مالی کافی و پایدار تامین شود، ساختار سلامت اصلاح شود و جلوی هدررفت منابع سلامت گرفته شود.

سهم سلامت از تولید ناخالص ملی در ایران در سالهای بعد از انقلاب عددی بین ۳.۵ تا ۹ درصد بوده است، یعنی در برخی سالها سهم سلامت از تولید ناخالص ملی بسیار کم و در حدود ۴ درصد و در برخی سالها نیز از جمله در دوره اجرای طرح تحول سلامت به بالای ۸ تا ۹ درصد رسید و با وجود انتقادهایی که از نحوه اجرای این طرح وجود داشت، از نظر افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص ملی جزو دوره های موفق بود و همین امر باعث کاهش فرانشیز پرداختی مردم به خصوص در بخش دولتی و کاهش هزینه‌های زیرمیزی شد اما انتقادها درباره عادلانه نبودن توزیع این منابع نیز کم نبود.

شکایت مردم از خدمات سلامت دادرسی ندارد

ساختار نظام سلامت ایران از یک نوع بی‌نظمی و به هم ریختگی شدید رنج می‌برد. در این سیستم بخش بزرگ دولتی را داریم که بسیار شلوغ و نامنظم است. بسیاری از مردم برای دریافت خدمت از بخش دولتی به جزو موارد اورژانسی باید مدتها پشت نوبت بمانند. دسترسی عادلانه‌ای برای دریافت خدمت از طرف عموم مردم وجود ندارد. از طرفی در این سیستم نسبتا ارزان برخورد محترمانه‌ای نیز با مردم نمی‌شود. کرامت مردم در بسیاری از مراکز درمانی دولتی حفظ نمی‌شود و چون محل رسیدگی به شکایات مردم خود وزارت بهداشت است، به طورمعمول اعتراض آنان پاسخ درخور پیدا نمی‌کند.

بخش دیگری از مراکز ارائه خدمات سلامت نیز در بیمارستان‌ها و مراکز تامین اجتماعی تعریف شده است که تا حدی نسبت به مراکز دولتی نظم بهتری دارند اما شلوغی و انبوه مراجعات کارگری در این مراکز و تعداد کم مراکز درمانی تامین اجتماعی نیز باعث شده همه افراد نتوانند در این بیمارستانها به موقع نوبت بگیرند و به علت انبوه مراجعان در نوبت، کادر درما مجبور هستند خیلی سریع و بدون دقت لازم به مردم خدمت رسانی کنند.

هنوز معلوم نیست وزارت بهداشت یک دستگاه سیاست‌گذار و ناظر است یا یک دستگاه خدماتی

بخش مهم دیگر خدمات سلامت در بخش خصوصی ارائه می‌شود، بخش بزرگی که در خدمات سرپایی و پاراکلینیکی سهم بالای ۷۰ درصدی دارد. کیفیت خدمات در این مراکز نسبت به بخش دولتی و تامین اجتماعی بهتر است اما هزینه‌های بالای این مراکز بسیاری از مردم را که توان پرداخت کافی ندارند از مراجعه به این مراکز بر حذر می‌دارند.

بیش از نیمی از مردم توان مراجعه به بیمارستان‌های دولتی را ندارند و هزینه‌های بسیار سنگنین برخی خدمات درمانی مانند دندانپزشکی که عمدتا در بخش خصوصی است باعث شده بسیاری از مردم اصلا به این مراکز مراجعه نکنند و به همین علت شاهد شاخص بالای خرابی و از بین رفتن دندان ایرانیان هستیم.

در این شرایط با توجه به تفاوت‌های آشکار کیفی خدمات سلامت در بخش‌های مختلف، مردم به شدت احساس تبعیض می‌کنند و به قول دکتر پزشکان سفره عامه مردم با خواص متفاوت است. کادر درمان نیز شرایط ناعادلانه و تبعیض آمیزی را تجربه می‌کنند، تبعیص و پارتی بازی بیش از کمبودهای مالی و نیروی انسانی آزار دهنده است و همین امر بر شدت نارضایتی مردم و کادر درمان می‌افزاید.

ساختار بی نظم نظام سلامت در ایران

مقایسه ساختار نظام خدمات بهداشتی و درمانی ایران با کشورهای موفق مانند سیستم دولتی انگلیس، سیستم تامین اجتماعی آلمان یا سوئیس یا سیستم بیمه‌ای کانادا نشان می‌دهد که ساختار نظام خدمات سلامت در ایران ملغمه‌ای از همه این ساختارهاست که هیچ سر و سامان درستی ندارد.

دولت حداقل از سه سال گذشته حساب ملی سلامت را اعلام نکرده، اما آمارهای موجود نشان می‌دهد که بزرگی بازار سلامت ایران اکنون به حدود ۷۵۰ همت رسیده است. ۷۵۰ هزار میلیارد تومان بازار بزرگی استدولت حداقل از سه سال گذشته حساب ملی سلامت را اعلام نکرده، اما آمارهای موجود نشان می‌دهد که بزرگی بازار سلامت ایران اکنون به حدود ۷۵۰ همت رسیده است. ۷۵۰ هزار میلیارد تومان بازار بزرگی است.
بازاری که داده‌های دولتی نشان می‌دهد فقط ۳۰ درصد آن و حدود ۲۵۰ هزار میلیارد تومان از طرف دولت پرداخت می‌شود و حدود ۵۰۰ هزار میلیارد تومان یعنی ۷۰ درصد این هزینه را مردم از جیب خودشان پرداخت می‌کنند و در برخی بخش‌ها مانند دندانپزشکی به علت ضعف بیمه‌ها در این بخش سهم مردم بالای ۹۰ درصد است. در حالی که بر اساس قانون برنامه توسعه قرار بود سهم مردم از هزینه های سلامت به زیر ۲۵ درصد برسد. البته امیدواریم در دولت آینده با اعلام شفاف و به موقع حساب ملی سلامت این اعداد شفاف‌تر شود.

شاخص مهم دیگر شاخص «کاتاستروفی» یا درصدی از مردم است که به علت هزینه‌های سلامت به زیر خط فقر می‌روند. بر اساس قانون برنامه‌های توسعه چهارم تا ششم نباید بیش از یک درصد مردم به علت هزینه‌های سلامت فقیر شوند اما آخرین آمارها نشان می‌دهد این میزان اکنون بالای دو درصد و بیش از دو برابر حد قانونی است، رقمی که مسئولان از بیان آن سر باز می‌زنند و از شفاف سازی این ارقام پرهیز دارند.

وزیر بهداشت آینده کیست؟

در چنین شرایطی وزیر بهداشت آینده در دولت چهاردهم پا به میدان می‌گذارد. دکتر مسعود پزشکیان، وزیر بهداشت اسبق و رئیس جمهوری منتخب، کارگروهی را برای نظرخواهی از گروه‌ها و فعالان نظام سلامت تشکیل داده تا وزیر بهداشت دولت او با نظر بدنه فعالان نظام سلامت و از پایین انتخاب شود، کارگروهی که در آن افرادی از حوزه‌های مختلف شامل نظام پزشکی، نظام پرستاری، ماماها، دانشگاهیان، بخش خصوصی، دندانپزشکان، داروسازان و … حضور دارند. جدا از نام‌های مطرح، وزیر بهداشت آینده هر که باشد باید برای چالش‌های بزرگ نظام سلامت فکر اساسی کند.

وزیر بهداشت آینده باید مشخص کند، وزارت بهداشت به عنوان تولیت نظام سلامت سیاست‌گذار، برنامه‌ریز و نظارت کننده است یا مانند گذشته می‌خواهد خودش همچنان یک دستگاه خدماتی باشد. او باید مشخص کند که جهت گیری و سیاست دولت در نظام سلامت به کدام سمت است و کدام مدل و ساختار برای نظام سلامت در نهایت برای ایران مناسب است و باید اجرا شود و سرانجام باید برای مدیریت مالی نظام سلامت، تامین منابع کافی و پایدار و جلوگیری از هرز منابع اقدام کند و با نفوذ کافی در دولت بتواند سلامت را در اولویت برنامه‌های دولت قرار دهد.

وزیر بهداشت آینده ایران هر که باشد با چالش‌های بزرگی رو به روست، بدنه وزارت بهداشت، مردم و بیمه‌ها همه ناراضی هستند

وزیر بهداشت آینده باید جلوی اسراف و تبذیر و خریدهای داخلی و خارجی نامتعارف و متمرکز را بگیرد. مشکلاتی که به علت هدر رفتن منابع مالی به بحران‌هایی مثل کمبود دارو، سرم، شیرخشک و … منجر شد، در حالی که همزمان خریدهای چند میلیون دلاری متمرکز و نصب برخی دستگاههای گرانقیمت در شهرهای کوچک انجام می‌شد. دستگاههایی که در بسیاری موارد به علت کمبود بیمار و نبود پزشک متخصص در شهرهای کوچک خارج از نظام سطح بندی مستقر شدند و بهره وری مناسبی نداشتند.

وزیر بهداشت آینده باید بتواند منابع مالی بیمه‌ها را که در سازمانهای بیمه‌گر متفاوت مدیریت مناسبی ندارند، به صورت تجمیع شده و در یک برنامه ملی مدیریت کند، به طوری که از هدر رفتن منابع که ارزیابی‌های کارشناسی میزان آن را تا ۴۰ درصد برآورد می‌کند، جلوگیری شود و در عین حال مردم تبعیض و تفاوت معناداری بین خدمات سازمان‌های بیمه پایه احساس نکنند.

وزیر بهداشت آینده باید بتواند با سیاست‌گذاری مناسب از تعارض منافع در نظام سلامت جلوگیری کند. جلوی فساد و رانت را در اشکال مختلف آن بگیرد. وقت آن رسیده است که وزیر بهداشت ایران نگاه کلان و ملی داشته باشد و به جای تمرکز در یک جزء نظام سلامت، کل ساختار آن را اصلاح کند.

نظام کهنه ادغام آموزش پزشکی در نظام خدمات بهداشتی با وجود آثار مثبت آن در دهه ۶۰ برای تربیت نیرو و تامین کادر بهداشتی و درمانی، اکنون ناکارآمد است. نه کیفیت آموزش پزشکی در ایران راضی کننده است و نه خدمات مناسبی در بیمارستانهای دولتی و آموزشی به مردم داده می‌شود.

در این سیستم پزشکان متخصص که باید حتما هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی باشند در بیمارستان‌ها حضور ندارند و مردم به اجبار باید خدمات را از دانشجویان پزشکی و رزیدنت‌ها دریافت کنند. مساله‌ای که کیفیت خدمات درمانی را به شدت پایین آورده و فشار کاری زیادی را به دانشجویان پزشکی وارد می کند و این دانشجویان را به نیروهای ارزان،‌ ناراضی و افسرده تبدیل کرده که احساس می‌کنند از آنها بیگاری گرفته می‌شود، تا جایی که در مواردی دست به خودکشی می‌زنند.

وضعیتی که در آن نه دانشجویان مقصرند، نه مردم گناهی دارند و نه بیمه‌ها توان اصلاح آن را دارند، اما همه ناراضی هستند. راه حل به دست وزیر بهداشت، مجلس و دولت جدید است. اکنون این هنر رئیس جمهور پزشک است که مشکل را حل کند. رئیس جمهوری که از دل مجلس به دولت آمده است و باید با انتخاب وزیر بهداشت سیاست‌گذار، مدیر و به دور از تعارض منافع فارغ از اینکه پزشک یا غیر پزشک باشد، نظام سلامت را ساماندهی کند.